意外伤害是指突然发生的事件对人体造成的损伤, 包括窒息、溺水、交通事故、中毒、烧伤和烫伤等, 目前已成为世界范围内儿童的头号/ 杀手0, 是21 世纪威胁儿童生命和生存质量的主要健康问题。在中国, 意外伤害也是0~ 14岁儿童死亡的首位原因, 并已成为中国儿童生存的主要威胁事件。
学龄前儿童由于各器官发育尚不成熟及机体的自我调节功能尚不完备, 决定了其成为意外伤害的高危人群。儿童意外伤害多数发生在儿童每日活动较多的场所, 因此幼托机构成为儿童意外伤害及疾病防治的重要场所。龚群等报道上海市区集居学龄前儿童1990至2001年共发生意外伤害7 257例, 发生率为1.97j 。幼托机构发生的伤害和疾病大多并不直接威胁儿童生命, 一旦发生儿童异物窒息等致命伤害或疾病后, 及时有效的现场处置不仅对重症患儿的疾病预后和转归起到决定性的作用 , 而且可能为挽回儿童生命赢得宝贵的时间。保教学员作为托幼机构儿童意外伤害的第一目击者, 往往是第一时间在现场并可能对患儿实施急救处理, 但由于幼儿园保教学员在应对意外伤害时常束手无策, 因此常会耽误救助的最佳时机。由此可见, 普及和培训保教学员儿童急症和常见伤害的基本救助知识和技能是减少儿童死亡和伤残的重要措施之一。事实上, 多数托幼机构发生的伤害是能够预防和控制的, 而且大多数现场应急救助技能相对比较简单, 非医学专业人员经一定培训后也能掌握。Conno lly等通过培训在校小学生心肺复苏急救知识和技能发现, 10~2 岁小学生也能够掌握一些心肺复苏急救知识和技能, 对意外伤害人员生存和健康产生了深远的影响。
为提高公众急救的知识和能力, 国外学者对普及公众心肺复苏急救知识和技能的方法进行了探讨。有研究发现通过观看录像自我培训的形式能提高心肺复苏急救的知识和技能, 培训取得了较好的成效。为探讨同伴教育方式在儿童急症救助中的可行性, 本研究分别选择幼儿园教师与临床医生作为教员, 培训幼儿园保教学员基本的儿童急救知识和技能, 比较两种不同师资培训的效果, 探讨在医疗资源有限的前提下培训保教学员儿童急救知识的有效途径, 为全面向公众推行儿童急救知识提供一些思路和方法。
1 方法
1.1 培训对象和分组 从上海市19个区县2次抽取托幼机构保教人员作为学员, 第1次抽取的保教学员分配在以临床医生为师资的培训模式中, 第2 次抽取的保教学员分配在以幼儿园教师为师资的同伴培训模式中。每个区或县抽取的学员为2~ 11名, 抽取的人数根据该区或县保教人员占上海市保教人员总数的比例确定。
1.2 培训师资
1.2.1 临床医生师资培训模式 首先选取上海市4家儿童医院(复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心和上海交通大学医学院附属上海市儿童医院) 20名有多年临床经验及有一定英语听说能力的医生作为师资, 每家医院各5名, 统一接受美国儿科学会( AAP) 派遣的3名美国儿科急救专家的培训, 培训方式为美国培训托幼机构保教学员标准的教学模式。由上述4家儿童医院20 名医生进行试讲, 再由美国专家提出意见和建议, 并进行再培训。应用随机数字表法从20名医生中随机抽取3 名医生作为临床医生培训模式中的师资。
1.2.2 幼儿园教师培训师资模式 按照美国培训托幼机构保教学员标准的教学模式培训第2次抽取的65名学员。培训后进行理论及技能考试, 根据其考试成绩及讲课评分选出52名学员作为幼儿园教师培训模式的师资, 并进行再培训, 具体指导急救操作的准确到位、培训具体流程及技巧。然后再从52名学员中以随机数字表法随机抽取3名作为幼儿园教师培训模式中的师资。3名临床医生教员和3名幼儿园教师教员年龄和学历均相近。
1.3 培训内容
1.3.1 理论知识培训 使用根据美国最新培训托幼机构保教学员急救知识的教材为蓝本改编的5儿童急症救助6教材( 江帆、王莹主编, 人民卫生出版社, 2007 年) 作为培训教材, 具体内容包括儿童急症救助的基本步骤、呼吸困难、出血与肿胀, 骨、关节、肌肉损伤, 意识丧失、晕厥、惊厥、过敏反应、叮咬伤、中毒、烧伤、眼损伤及口腔损伤等常见儿童意外伤害和急症的知识及现场急救方法。
1.3.2 操作技能培训 采用与教材配套的儿童急症救助光盘作为操作录像(上海教育电视台制作), 使用3台幼儿模型、6台BZ/CPR160 婴儿心肺复苏模拟人( 上海柏州科教设备有限公司)作为培训器材。技能培训内容包括: 1 心肺复苏技术, 按美国心脏学会( AHA )制订的/ 2005年心肺复苏和心脏病急救指南0的标准进行讲授,并融入了指南的新理念: 简化了呼吸和心跳判断步骤; 单人或双人胸外按压与呼吸比例改为30B2。培训过程力求简明, 通俗实用, 易掌握, 可操作性大。o 清除婴幼儿气道阻塞的方法、如何安全转移受伤的儿童脱离不安全的环境。
1.4 培训方法 以临床医生和以幼儿园教师为师资的保教学员分别分4批和3批进行培训。每批由3名教员对学员进行培训。两种不同师资的培训模式均统一用美国培训托幼机构保教学员标准的教案及培训步骤进行上课。每批次培训过程为4 h互动式的急救培训课程, 具体方法: 观看儿童急症救助录像, 并进行相关理论知识的讲解, 共60min; 教授学员技能操作: 学员分为3组, 教员先按步骤示范操作, 然后在旁指导每名学员进行正确的操作, 纠正不规范动作, 共90min; 小组活动总结及答疑20min; 儿童急症救助知识竞赛: 以竞赛的形式向学员演示儿童常见急症救助知识的问题, 并对各个问题的理论知识及基本处理措施进行讲解, 共55min; 儿童急救包的介绍, 绷带和三角绷带的操作演示, 共15min。
3 讨论
急救要从现场开始0的观念已逐渐被人们接受。对于意外伤害需急救患者, 最宝贵的抢救时机是在现场进行急救。大量实践表明 , 心脏停搏后4 min 内进行复苏者约有50%被救活, ~ 6 min 内进行复苏者, 10% 可被救活,> 6 min开始进行复苏者存活率仅为4%; > 10 min开始进行复苏者, 存活可能性更小。这说明, 在救护车到达前第一目击者正确而及时的现场救助对危重病患者的生存起至关重要的作用。因此国内专家呼吁, 全民普及急救知识特别是心肺复苏的急救技术和知识; 应在一部分人群中率先普及心肺复苏和创伤救护技术等知识。从本研究培训前两种模式的148名保教学员调查问卷看, 保教学员对儿童常见伤害和疾病的急救知识和处理方法知之较少。85%以上的保教学员认为自己对儿童常见急救知识和技能的掌握为一般或较少, 两种模式培训前理论考试通过率为2.7%。当儿童发生意外伤害后, 两种培训模式的学员对急救处理分别有73.8%和69.9% 信心不足或缺乏信心。说明普及保教学员对儿童常见急救知识和技能显得尤为重要。一旦幼儿园中突发意外伤害, 保教学员作为托幼机构儿童意外伤害的第一目击者, 往往是第一时间在现场并可能对患儿实施急救处理, 及时有效的现场处置将对一些危重症患儿的生存、疾病预后和转归起决定性作用, 为送往医院进一步救治争取了时间, 从而能够减少儿童的伤残和死亡。本研究通过采取同伴培训模式培训保教学员儿童急症救助知识和技能, 幼儿园教师作为师资的培训模式与传统的临床医生作为师资的模式培训的效果同样有效, 同时更增强了儿童急症救助的信心。可见, 幼儿园教师作为师资培训保教学员儿童急救知识的模式及方法切实可行, 可推广应用。
两种师资模式均采取统一的教案进行培训, 培训方式以观看录像、小组活动、总结及答疑、组间儿童急救知识竞赛的形式进行培训, 通过集体讨论、教员与学员互动, 极大地调动了学员的积极性。本次培训提供了充足的模拟人和适当的师生比例, 使参加培训的保教学员能亲自、多次进行心肺复苏急救操作及其他技能操作, 并能及时得到教师的指导与反馈, 随时纠正不正确的操作。不同年龄段的幼儿园保教学员理论及操作考试通过率差异有统计学意义, 这可能与目前年轻教师学历相对较高及对学习新知识较热情
有关。通过反馈问卷, 146/148 名( 98.7% ) 学员认为此种培训方式及总体效果好或非常好, 同时认为对其工作实践帮助大或非常大。通过培训后两种模式的学员儿童意外伤害的正确处理的知识均有显著提高, 对儿童进行急救的技能有了较好的掌握, 同时亦提高了救助的信心。说明培训的内容及方式切实有效, 达到了预期目的。
对公众进行急救培训的具体实施者主要来自于临床的医务工作者, 但由于他们的临床工作繁忙使大多数临床医生普及培训公众急救知识受到诸多因素的限制, 为此国外一些学者研究采取分级同伴培训的方式普及并提高公众的急救知识和技能。挪威学者W ik 等和英国学者Toner等等研究利用分级同伴培训的模式分别培训普通人和小学教师心肺复苏急救知识, 通过金字塔型的分级培训发现同伴培训能够有效提高公众的心肺复苏急救知识和技能, 并且是一种培训广大公众急救知识经济和实用的方法。在另一项通过培训一年级医学生心肺复苏急救知识的RCT研究发现, 二年级医学生作为教员的培训组比临床医生作为教员的培训组完成心肺复苏急救操作的成功率高, 两组间的理论考试成绩差异均无统计学意义。本次研究两种模式学员培训后理论及操作考试成绩差异均无统计学意义, 说明经过系统的培训及专业化的指导, 幼儿园教师作为师资的同伴培训能够有效地提高保教学员掌握儿童急救知识和技能, 这与上述国外研究结果相一致。
本研究还发现通过培训后, 在幼儿园教师培训模式中,95.4%的学员认为对儿童发生事故后有信心进行紧急救助, 而临床医生培训模式中68.7%的学员对儿童急救有信心, 两种培训模式差异有统计学意义。由此可见, 幼儿园教师培训模式与临床医生培训模式相比, 不但能够有效地提高保教学员儿童急救知识和技能, 还能更有效地增强学员对儿童急症救助的信心。这可能是因为在临床医生培训模式中, 临床医生教员在授课过程中表情严肃, 认为是在传授医学知识, 使用的专业术语较多, 从而使教员和保教学员间不能进行很好的沟通和讨论; 而在同伴培训模式中学员有较多的动力, 幼儿园保教学员和幼儿园教师教员认为他们之间是同事和(或)同伴, 幼儿园教师教员语言通俗易懂,表达能力较强, 能更好地相互沟通与交流, 共同学习。两种培训模式学员对教员的反馈情况、培训的总体效果相似。
本研究的不足之处和局限性: 研究的样本量较小, 两种模式的学员2次抽取没有采用随机方法, 所得结果可能存在一定的偏倚; o 在培训前没有进行相关急救操作技能的考核, 不能确定两种培训模式学员培训前的操作技能差异有无统计学意义;本研究仅对临床医生和幼儿园教师两种师资进行了比较, 若幼儿园教师和临床医生结合共同作为培训师资, 是否能进一步提高保教学员儿童急救的知识和信心需要进一步探讨。
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